В результате этих исследований к концу XIX века сформировалось представление о том, что злоупотребление алкоголем способно вызывать различные, в том числе и психические, заболевания. Однако это положение не распространялось на само злоупотребление алкоголем, которое оценивалось главным образом с этических, моральных, юридических точек зрения.
Было бы вместе с тем упрощением думать, что медицинские стороны злоупотребления алкоголем не привлекали к себе внимание или отвергались специалистами по алкоголизму в XIX веке. В 1872 г. в США была организована Американская медицинская ассоциация для изучения нетрезвости и наркотиков. В 1876 г. она начала издавать "Журнал алкоголизма", на обложке которого было написано: "Первый и единственный журнал, посвященный спиртовым и наркотическим неврозам". Это издание просуществовало около 40 лет, в нем было опубликовано не менее 100 статей, в которых проводилась идея о том, что нетрезвость является болезнью в виде невроза или даже психоза и что употребление алкоголя не только причина болезни, но и, само по себе, симптом болезненного процесса. Следует отметить, что деятельность ассоциации и взгляд, высказанный журналом, не только не встретили поддержки, но и подверглись резкой критике со стороны различных религиозных газет, которые называли идею "материалистической" и достойной порицания, так как она "оправдывает преступления и превозносит порок". Этой же точки зрения придерживались и многие врачи в США, выступая со статьями и памфлетами, осуждающими понятие алкоголизма как болезни.
В 1892 г. в Англии начал выходить в свет "Британский журнал алкоголизма". В отличие от американского издания, в нем рассматривались главным образом вопросы биохимии алкоголя и механизмов нарушений, связанных с его воздействием, сама же идея алкоголизма как болезни прямо не ставилась.
В Германии, Франции в XIX веке большое значение для формирования представлений об алкоголизме как о болезни имели работы Бонгеффера, Гауппа, Эскироля и других, обративших, основное внимание на психиатрическую сторону проблемы. Благодаря этим исследованиям в начале XX века идея об алкоголизме как о болезни становится все более популярной. Этот процесс достигает своего апогея в первой половине XX века, когда медицинские подходы к проблеме алкоголизма приобретают основное значение. Несмотря на всю прогрессивность такого понимания, основанного на научных данных (физиологических, биологических, биохимических и др.), в дальнейшем постепенно возникает другая крайность — возможность решения проблемы исключительно медицинскими мерами. При этом из поля зрения выпадают другие аспекты - социальные, психологические, педагогические, культурные, юридические. Алкоголизм представляет собой сложную интегральную проблему, эффективное решение которой возможно лишь при воздействии на все ее звенья.
Среди основных факторов развития алкоголизма особое значение приобретает психологический. Медико-психологическое направление рассматривает алкоголизм как болезнь в психологическом значении, как симптом определенного психологического нарушения. Психологическое исходит из отрицания концепции болезни вообще.
Представители медико-психологического направления 30-50-х годов XX века рассматривали человека, страдающего алкоголизмом, как "больную личность" или даже как психически больного человека. Появлялись в связи с этим различные формулировки алкоголизма. Так, например, американский психиатр Дарфи определял алкоголизм следующим образом: "Алкоголизм является не результатом болезни или признаком моральной деградации, а болезненным выражением внутреннего стремления, которое требует лечения как любая болезнь". Под "внутренним стремлением" автор понимает, очевидно, эмоциональные нарушения.
Английский психиатр Мур определял алкоголизм как "психическое заболевание". Он писал, что "люди напиваются не потому, что к этому стремятся. Алкоголик - очень больной человек со сложной и опасной болезнью". Немецкий психиатр Вирш называл алкоголизм "болезнью всей личности". Психиатр Киве писал, что "алкоголизм является болезнью и формой прогрессивной насильственной самодеградации". Можно привести также определения Роземана: "Алкоголизм является психологической болезнью", Пфеффера: "Алкоголизм начинается как симптом тревоги и становится клиническим синдромом с психологическими и социальными симптомами".
Авторы, рассматривающие алкоголизм в качестве симптома "психологического заболевания", пытались увидеть в алкоголизме симптомы невроза, отражение психологического конфликта. Так, например, канадский психиатр Осборн считал, что алкоголизм с медико-психологической точки зрения больше симптом, чем болезнь, и отражает более глубокие, скрытые нарушения. Бернер и Солмс указывали, что "у невротиков алкоголизм часто является симптомом, который в дальнейшем замещается другими симптомами". Шерфи писал, что пьянство алкоголика - симптом различных болезней.
Представители психологического направления полностью отбрасывали концепцию болезни по отношению к алкоголизму. Так, например, французские психиатры Жискар и Жироду считали "алкоголизм признаком слабости характера". Английский психиатр Мак-Голдрик писал, что "алкоголизм является не более болезнью, чем воровство". Американский психолог Льюис полагал, что алкоголизм не является болезнью, что "болезнь" может быть удобной этикеткой для его обозначения. Следует отметить, что в большинстве определений такого рода явно преобладает эмоциональное отношение, не основывающееся на научных данных.
С течением времени психологические формулировки становятся более осторожными и исходят уже из результатов научных исследований. Обращается внимание на значение тревожности: употребление алкоголя в ряде случаев способно временно снимать явления эмоционального напряжения. Уже в 1946 г. американскими исследователями Массерманом и Юмом получены экспериментальные доказательства, что тревожность, возникающая в конфликтных ситуациях у кошек, в определенной степени снимается введением алкоголя. В то же время устанавливается, что само по себе длительное употребление алкоголя способно вызывать сильную тревожность, поэтому обнаруживаемая у алкоголиков тревожность не обязательно отражает состояние до алкоголизации и может быть вторичной - связанной с приемом алкоголя. Очевидно, здесь возможны и сложные взаимосвязи. Выдвигается положение о том, что возникновение злоупотребления алкоголем связано с тревогой и развивается у лиц с определенными психологическими характеристиками, например сниженной переносимостью затруднений.
В качестве примера подобного подхода можно также привести высказывания ряда авторов. Так, например, английский психиатр Броун писал: "Определение алкоголизма как болезни ограничивает и обедняет описание феномена, который создает у человека проблему, а именно нарушение поведения". Американский психиатр Лэйк: "Нет такой вещи, как алкоголизм. Физиологи не открыли ни физиологического стремления, ни специфического физиологического лечения. Многие средства помогают, но всегда в связи с какими-то способствующими или социальными условиями". Анализируя подобные утверждения, известный исследователь алкоголизма Джеллинек пришел к заключению, что они носят в основном декларативный характер, не базируются на каких-либо конкретных фактах, не имеют клинического или экспериментального обоснования. Немецкий психиатр Вэксберг указывал в связи с этим, что ни в одной другой области исследования социального или медицинского характера лозунги так часто не заменяли теоретического понимания как основы для лечебного воздействия, как при алкоголизме. Когда произносится фраза "алкоголизм является болезнью", очень немногие задумываются о том, что это в действительности означает.
Увлечение психологической стороной алкогольного процесса часто приводило к игнорированию, забыванию тех механизмов, которые участвовали в развитии привыкания и зависимости от алкоголя. В частности, не уделялось достаточного внимания роли самого алкоголя, не изучались его наркотические свойства. Имели место даже такие факты, когда некоторые медицинские работники - исследователи алкоголизма - вообще отказывались признавать наличие у алкоголя способности вызывать наркотическую зависимость. Это объективно приводило к игнорированию или недостаточному учету таких важных проявлений алкоголизма, как увеличение толерантности (переносимости), потеря контроля, похмелье и др.
Описание болезненных нарушений сводилось, главным образом, к подробному рассмотрению соматических нарушений (поражения внутренних органов), связанных с токсическим действием алкоголя, повреждающим головной мозг и периферические нервы. Основной акцент делался на неврологических расстройствах, но фиксировалось внимание на так называемых дефицитных симптомах психических нарушений, таких как ухудшение памяти, снижение интеллекта, снижение высших эмоций, ослабление воли. Таким образом, создавалось впечатление, что отрицательное воздействие алкоголя на организм сводится только к непосредственному токсическому эффекту, поражающему различные органы и системы. В результате из поля зрения выпадали начальные проявления алкоголизма, становилась невозможной его ранняя диагностика. Характерно, что в ряде случаев использовались фармакологические термины, обозначающие наркотический смысл эффекта алкоголя, однако при этом в него вкладывали только психологический смысл. Например, приобретенная в результате длительных повторных приемов повышенная переносимость алкоголя сводилась к результатам "обучения", включения волевых функций, психологической подготовке в процессе опыта алкоголизации и т.д. Явления похмелья, развивающиеся на выходе из алкогольного опьянения, рассматривались просто как тяжелое состояние после алкогольного опьянения, обусловленное алкогольной интоксикацией. Г.В. Столяров не видел или не хотел разграничивать эти явления от качественно иного, связанного с фармакологическим эффектом алкоголя абстинентного состояния.
Очевидно, такого рода подходы объективно задерживали выделение основного синдрома алкоголизма - синдрома алкогольной зависимости, без учета которого диагноз алкоголизма затрудняется, его границы стираются, становятся неопределенными, расплывчатыми, легко возникают диагностические ошибки как в сторону сужения, так и в сторону расширения критериев распознавания алкоголизма как болезни.
В то же время постепенно формируется представление об алкоголизме как о наркотическом в своей основе процессе в фармакологическом смысле этого слова.
В 1956 г. Пфеффер, придерживаясь точки зрения, что алкоголизм - прежде всего психологический процесс, пытается найти клиническую основу изменений в развитии наркомании. Автор обращает внимание на такие симптомы, как похмелье, потеря контроля при употреблении алкоголя, изменение толерантности. Он приходит к заключению о том, что эти симптомы чрезвычайно напоминают таковые при других наркоманиях.
Вэксберг, анализируя алкоголизм и другие наркомании, пришел к заключению, что при всех этих заболеваниях возникает чрезвычайно выраженное стремление к получению специфического удовольствия. Это насильственное безудержное стремление обусловлено химическим механизмом. Вэксберг не исключает возможности, что в возникновении указанного влечения могут иметь значение исходные психологические характеристики человека, такие как, например, "первичное стремление к удовольствиям", что облегчает развитие алкоголизма или другой наркомании. Однако, по мнению автора, все же не существует достаточных оснований для выделения "преалкогольной", стремящейся к удовольствиям личности как особой личности, предрасположенной к алкоголизму.
В своей работе "Алкоголизм как болезнь" Вэксберг называет алкоголизм психологической болезнью. Автор приводит ряд критериев, определяющих алкогольное заболевание. К ним относятся "психические, эмоциональные и личностные изменения"; неконтролируемое неумеренное пьянство, представляющее состояние, напоминающее невроз; развитие, наряду с органическими нарушениями, особого типа алкогольной личности. Автор подчеркивает неправильность и односторонность сведения особенностей алкогольной личности к наблюдающимся у них органическим нарушениям. Среди признаков, свойственных алкогольной личности, им выделяются: прогрессирующее снижение интереса к жизни, потеря эмоционального стержня, что приводит к выходу из психического равновесия по ничтожному поводу, раздражительности, отсутствию постоянства в выполнении работы, поверхностной сентиментальности, слезливости, безразличию по отношению к другим людям, культурным ценностям.
Датский психиатр Аамарк считает алкоголизм заболеванием, и в связи с этим подчеркивает необходимость введения точных диагностических критериев разграничения алкоголизма от состояния здоровья. В качестве одного из разграничительных признаков Аамарк предлагает считать действие небольших доз алкоголя, которые, по его наблюдениям, у больных алкоголизмом вызывают выраженное желание продолжать выпивку. Отметим, что хотя этот признак, несомненно, и свидетельствует об алкоголизме, но выступает не во всех случаях и обычно при сравнительно далеко зашедшем процессе.
Большое значение для формирования современной концепции алкоголизма как болезни имели труды С.Г. Жислина, который в ЗО-х годах убедительно и полно описал наблюдающийся у многих лиц, страдающих алкоголизмом, синдром абстиненции, или синдром похмелья. Знакомство с трудами С.Г. Жислина не оставляло сомнений в наличии такого синдрома. Автором была проведена чрезвычайно точная дифференциация синдрома похмелья и явлений астении (общей слабости), развивающейся после интенсивной выпивки у человека без физической зависимости от алкоголя.
На формирование концепции алкоголизма как болезни оказала влияние генетотрофическая теория Р. Вилльямса. Он рассматривал алкоголизм как "генетотрофическое заболевание", связанное с индивидуальными метаболическими процессами, которые вызывают повышенную потребность в витаминах и других субстратах, принимающих участие в обмене. Было обращено внимание на ранее известные нарушения обмена: фенилкетонурию и алкаптонурию, которые, как известно, имеют генетическое происхождение. Для понимания влечения к алкоголю, по мнению Р. Вилльямса, нужно учитывать индивидуальные ферментативные особенности, которые в связи с нарушениями могут вызывать необычные отклонения аппетита, как, например, потребность в соленой пище у лиц с ослабленной функцией коры надпочечников, повышенная потребность в продуктах, содержащих кальций, при недостаточности паращитовидных желез или изменении аппетита у беременных. Р. Вилльямс полагает, что во всех этих случаях правомерна аналогия с алкоголизмом, заключающаяся во влечении к алкоголю в связи с нарушениями обмена веществ в организме. Генетотрофическая теория может быть обобщена в следующих положениях: 1) наличие одного или многих факторов приводит к наследственному нарушению обмена с уменьшением образования одного или многих ферментов; 2) в результате такого нарушения организм не может полностью использовать некоторые питательные вещества, что приводит к относительному дефициту в питании, при достаточном поступлении питательных веществ; 3) длительная недостаточность диеты является физиологической основой извращенного "аппетита" к алкоголю.
Несмотря на наличие многих слабых мест в генетотрофической теории, отсутствие бесспорных доказательств генетической передачи изменений обмена, ее появление стимулировало исследования изменений обмена при алкоголизме. Это привело, например, к установлению у больных ряда эндокринных нарушений, атрофии половых желез. Однако во всех этих случаях обнаруживаемые расстройства возникали в результате злоупотребления алкоголем, а не являлись первопричиной стремления к нему.
Концепция алкоголизма как болезни становится все более распространенной в ряде стран в 40-60-е годы. Так, например, проведенное в 1948 г. Райли (США) исследование отношения репрезентативных групп мужчин и женщин к алкоголизму показало, что только 2О% из них считали алкоголиков больными, в то время как 58% не видели разницы между алкоголиками и лицами, часто употребляющими спиртные напитки; 50% считали, что алкоголики не нуждаются в лечении и могут сами, если захотят, прекратить выпивки. Спустя 10 лет подобное же исследование, проведенное Роупером с сотрудниками, дало совершенно другие результаты: 58% опрошенных считали алкоголиков больными людьми, 35% - морально слабыми, а 7% не высказали определенного мнения.
Алкогольная деградация, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя аффективные расстройства, психопатоподобные симптомы, этическое снижение, утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, стойкие изменения памяти и интеллекта.
Аффективные расстройства при развитии алкогольной деградации становятся неотъемлемым свойством личности больных, отличаются чрезвычайной стойкостью, обнаруживаются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева. В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны.
У небольшой части больных аффективные нарушения выражены отчетливее. На отдаленных этапах алкоголизма развиваются клинически очерченные расстройства, выходящие за рамки абстинентных состояний, которые можно квалифицировать как алкогольное слабодушие, алкогольные дисфории или даже кратковременные депрессии с эндогенными компонентами. В пролонгированной психотравмирующей ситуации депрессивные нарушения возникают значительно раньше и занимают особо важное место в клинической картине алкоголизма. Обычно выравнивается при уменьшении психотравмирующей ситуации. Из-за эмоционального огрубения и снижения критики нет глубокого переживания неприятных событий, не появляется истинного чувства вины, понимания своих поступков. У больных отмечается (несмотря на изменения настроения) эйфорическая установка — наклонность к эйфории, беспечности, недооценке жизненных трудностей, плоскому юмору. Эти особенности настолько свойственны многим больным алкоголизмом на отдаленных этапах, что обычно выделяют тип алкогольной деградации с эйфорической установкой.
Психопатоподобные симптомы в структуре алкогольной деградации на данном этапе уже не укладываются в какой-либо из вариантов, поэтому часто выделяют недифференцированный психопатоподобные вариант алкогольной деградации. Для этих состояний характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то вызывать бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. Несмотря на полиморфность картины, чаще всего отмечаются эксплозивные, эпилептоидные, истерические психопатоподобные проявления. В наиболее грубой форме, с бурными аффективными и двигательными разрядами, эти расстройства могут возникать в состоянии опьянения. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают.
Этическое снижение тесно связано с указанными выше аффективными и психопатоподобными симптомами, поэтому некоторые стороны поведения больных алкоголизмом пытаются объяснить не моральными изъянами, а эмоциональными изменениями. В частности, быстрые переходы больных от грубого тона к заискивающему связывают не с исчезновением моральных принципов, а с огрубением и лабильностью эмоций. Готовность больных ко лжи или заведомо невыполнимым обещаниям объясняют эйфорической установкой. Тем не менее, при описании алкогольной деградации используют моральные категории. Этическое снижение по-разному проявляется в поведении больного алкоголизмом в кругу родственников, партнеров по выпивкам, среди товарищей по работе, медицинских работников и просто нейтральных лиц. Обращают на себя внимание особая грубость, неспособность сдерживать эмоции в домашней обстановке, стремление унизить и оскорбить близких, вплоть до прямой агрессии или изощренного мучительства. Однако больные могут быстро перестраиваться (особенно при необходимости что-то получить от близких) и любыми путями добиваться прощения, даже если им приходится унижаться, лгать, демонстрировать крайнее раскаяние.
В кругу партнеров по выпивкам такие больные беззаботны, бахвалятся сексуальными связями, способностью выпить много спиртного. Типично стремление приукрасить положение вещей, лживость. Часто наблюдаются цинизм, алкогольный юмор: плоские однообразные шутки на серьезные темы. В другое время больные могут докучать окружающим сентиментальными излияниями, назойливой откровенностью. Эти лица в кругу партнеров по выпивке склонны к взаимному восхвалению, подчеркиванию бескорыстности, преданности друг другу; в то же время в неприязненном тоне обсуждаются общие знакомые, особенно игнорирующие их компанию. На производстве больных отличают недостаточное чувство долга, поверхностность, стремление при случае уклоняться от обязанностей, но получать материальные выгоды от производства, даже если это противоречит существующим нормам. Иногда преобладает формальное отношение к делу, иногда — попытки замаскировать свою бездеятельность демагогией, «круговой порукой».
Подчеркивая узко корыстные интересы таких лиц, еще в 1920 г. известный психиатр Е. Блейлер отмечал, что среди больных алкоголизмом очень много типичных филистеров. В достаточно тяжелых случаях он считал таких лиц настолько социально индифферентными, что у них «нельзя возбудить ни гордость, ни самолюбие, ни чувство достоинства».
Утрата критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом служит очень важным феноменом для разработки методов лечения больных алкоголизмом, в первую очередь, психотерапевтических. Эти нарушения выделяются при описании динамики психического состояния больных в процессе психотерапии. Ряд авторов пытаются объяснить некритичность больных к заболеванию психологической защитой. Полное понимание больным своего заболевания и его последствий слишком «эмоционально насыщено». Больной вольно или невольно преуменьшает значение этого факта и создает систему «алкогольных алиби». Концепция психологической защиты позволяет объяснить снижение критики к заболеванию не только простой ложью или нарушением понимания событий из-за органического снижения, но и воздействием промежуточных функциональных механизмов.
Главным элементом утраты критики при алкоголизме является неспособность больных оценить тяжесть злоупотребления алкоголем. В беседе с врачом отсутствие критики не обязательно имеет вид активного несогласия. Иногда (особенно, если больные поступили на лечение повторно) они внешне охотно признаются в пьянстве, но в душе остаются при своем мнении. Утрату критики можно определить обычно не в прямой беседе, а в иной обстановке, например, на сеансах групповой «недирективной» психотерапии. Отрицая у себя алкоголизм, больные прибегают к определенной шаблонной аргументации. Как подчеркнул Е. Блейлер, она используется всеми пациентами одинаково, независимо от их образования и культуры. Сравнивая свое состояние с состоянием других больных, больной не находит у себя тех тяжелых проявлений алкоголизма, которые есть у других, либо объясняет свои выпивки особыми обстоятельствами: «нельзя было не выпить». Снижение критики редко становится тотальным; обычно к каким-то обсуждаемым вопросам больные более критичны, а к другим — менее. В частности, больные достаточно хорошо осознают ущерб, наносимый алкоголем их физическому и психическому здоровью или материальному благосостоянию. Однако они гораздо хуже понимают отрицательные последствия выпивок для семьи или продвижения по работе.
Ответственность за семейные и служебные неприятности больные перекладывают с себя на окружающих или объясняют их случайными обстоятельствами. Еще великий отечественный психиатр С. С. Корсаков отметил, что «алкоголик винит всех: жену, детей, службу, но только не самого себя». Хотя некритичность к злоупотреблению алкоголем и накладывает определенный отпечаток на понимание больными всего происходящего, общее резкое снижение критики при непсихотических вариантах алкоголизма наблюдается редко. Снижение критики тесно связано с интеллектуально-мнестическим снижением, которое на отдаленных этапах алкоголизма может принимать клинически очерченные формы, хотя обычно, и не достигает степени слабоумия. В качестве наиболее ранних признаков интеллектуально-нестического снижения отмечаются неспособность осваивать новое и шаблонность в профессиональной деятельности.
В быту обращают на себя внимание утрата всех интересов, исключая утилитарные, появление косности в привычках; сужается круг представлений, мышление становится рутинным. В более тяжелых случаях больные не могут отделять главное от второстепенного, обстоятельны. Характерны резкая истощаемость и неспособность к концентрации внимания. У некоторых больных общая вялость и пассивность выражены настолько значительно, что изменения личности у них относят к аспонтанному или апатическому типу алкогольной деградации. Утрачивается способность понимать тонкий смысл складывающихся ситуаций. Оценка больными своего состояния, положения, перспектив все более расходится с действительным положением вещей. Из-за этого их поведение становится все более бестактным, вызывающим недоумение и насмешки. Снижение памяти подчиняется общим закономерностям: в первую очередь страдает память на вновь приобретаемые сведения. Тем не менее при «чистом» алкоголизме интеллектуально-мнестическое снижение не становится настолько выраженным, чтобы помешать больным выполнять простую работу или, тем более, обслуживать себя в быту.
Социальное снижение больных алкоголизмом очень тесно связано с алкогольной деградацией и иногда рассматривается как ее составной элемент. Касаясь диагностического значения изменений личности при алкоголизме, необходимо отметить, что они играют важную роль при клинической оценке заболевания на средних и отдаленных этапах. В частности, наиболее тяжелая форма изменения личности — алкогольная деградация — служит неоспоримым признаком перехода заболевания в III стадию. Особенно важно учитывать изменения личности при подборе наиболее рациональной тактики психотерапии и социальной реабилитации, больных алкоголизмом, что позволяет индивидуализировать лечебные мероприятия и заметно повышает их эффективность.
Изменения личности при алкоголизме нельзя клинически охарактеризовать без учета терапевтического патоморфоза, изученного рядом авторов. Оказалось, что алкогольные изменения личности более динамичны, чем это предполагали. Чем больше то или иное проявление связано с социальными, психореактивными факторами, тем больше оно подвергается обратной динамике. В частности, в течение длительных ремиссий весьма обратимы морально-этические дефекты и эйфорическая установка. Более устойчивы психопатоподобные симптомы, которые заметно уменьшаются в ремиссиях, за исключением тех случаев, когда личностные отклонения соответствуют конституциональному фону. Еще менее обратимы интеллектуально-мнестические изъяны, но и они, как показывают исследования, могут частично сглаживаться. В длительных ремиссиях часто наблюдается полное социальное восстановление статуса больных, как в семейной, так и в профессиональной сфере. Исходя из изложенных выше соображений по клинической оценке изменений личности при алкоголизме, можно предложить следующую клиническую классификацию.
Заострение личности. На начальных и, как правило, средних этапах алкоголизма изменения личности ограничиваются заострением изначальных личностных особенностей. Ниже приведены наиболее распространенные типы заострения личности.
- Синтонный тип. Преобладает несколько повышенное настроение с оптимизмом, жизнерадостностью, довольством окружающими и самим собой. Больные общительны, в отношениях с окружающими грубоваты, в знакомствах неразборчивы. Легко говорят о себе, излишне откровенны после непродолжительного общения.
- Неустойчивый тип. Главной особенностью является подверженность внешним влияниям, зависимость от окружающих. Характерны нестойкость интересов и целей, стремление уклониться от любых трудностей, неспособность к активному систематическому труду, жажда развлечений и в силу этого стремление к асоциальным группам.
- Астенический тип. Раздражительная слабость, типичная для астении вообще, проявляется преобладанием возбудимости над истощаемостью. После вспышек раздражения быстро наступает успокоение, часто с чувством сожаления о происшедшем. Больные ранимы, впечатлительны.
- Эксплозивный тип. Наиболее часто возникают аффекты неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющиеся при дальнейшем усилении аффектами злобы, гнева, а в ряде случаев и агрессивными поступками. При вязкости аффекта больные напоминают эпилептоидных психопатических личностей.
- Прочие типы. В отдельных случаях заострение личности можно квалифицировать как дистимическое, истерическое, шизоидное и др. Они встречаются реже, чем упомянутые выше.
Алкогольная деградация. Наиболее отчетлива на отдаленных этапах алкоголизма. Определяется эмоциональным огрубением, психопатоподобными симптомами, этическим снижением, утратой критики, ухудшением памяти и интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов.
- Алкогольная деградация с псцхопатоподобными симптомами. Психопатоподобные расстройства не удается соотнести с конкретным типом психопатии, что позволяет говорить об их мозаичности. Из психопатоподобные нарушений наиболее часто наблюдаются возбудимость, истерические реакции, депрессивные эпизоды.
- Алкогольная деградация с хронической эйфорией. Преобладает беспечное, благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Характерны излишняя откровенность (вплоть до обнаженности) в общении с окружающими, шутливый тон и изобилие шаблонных оборотов речи.
- Алкогольная деградация с аспонтанностью. Отмечаются вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Больные становятся активными только тогда, когда речь идет о покупке спиртного.
Об интоксикации алкоголем
Этиология и патогенез атеросклероза сосудов головного мозга выявлены еще недостаточно. Заболеваемость и смертность от атеросклероза наиболее высоки среди тех контингентов населения, пища которых содержит большое количество калорий, но бедна важнейшими и весьма необходимыми для организма белками и витаминами. Атеросклероз поражает чаще всего людей, ведущих сидячий образ жизни, и реже — занимающихся физическим трудом.
В патогенезе атеросклероза сосудов головного мозга имеют большое значение нарушение липоидного обмена, длительная холестеринемия, холестериновая инфильтрация сосудов, продолжительная психическая травматизация, переутомление, эндокринные нарушения, особенно диабет, нарушения функции щитовидной железы, семейное предрасположение, инволюционные изменения, инфекционные, тяжелые соматические болезни, например гипертоническая болезнь, и др.
Роль хронической интоксикации алкоголем в патогенезе атеросклероза сосудов, в частности церебрального атеросклероза, пока еще окончательно не выяснена. Клиницисты-психиатры В. П. Осипов (1927), В. М. Бехтерев (1927), М. О. Гуревич (1949), И. Ф. Случевский (1957), Е. К. Краснушин (1962), И. В. Стрельчук (1965), Г. П. Колупаев (1965), В. М. Банщиков (1967) указывают на прямую связь атеросклероза сосудов головного мозга с алкоголизмом. Противоположной точки зрения придерживаются И. В. Давыдовский, отрицая роль алкоголя в развитии атеросклероза. По мнению А. П. Майсюк (1948), одинаковое распространение атеросклероза среди пьющих и непьющих объясняется ослаблением липоидной инфильтрации артерии больных алкоголизмом, обусловленной поражением печени и возникновением вторичной гипохолестеринемии. Наконец, некоторые французские ученые считают, что употребление алкоголя предохраняет от развития атеросклероза. По мнению Williams (1950), лица, страдающие хроническим алкоголизмом, употребляют в меньшем количестве пищу, содержащую липоидные вещества. Экспериментальными исследованиями, проведенными на животных, установлено, что при хронической интоксикации алкоголем у этих животных появляются сосудистые нарушения, в большинстве случаев сходные с атеросклеротическими изменениями сосудов. Л. В. Мазикова (1954) и Г. П. Колупаев (1965) показали, что патологические изменения в сосудах и склероз, особенно мелких сосудов сердца, при длительном употреблении алкоголя могут возникнуть в короткие сроки даже у молодых людей. Я. Кремянский (1896) вводил щенкам в течение нескольких месяцев алкоголь и обнаружил у них выраженное изменение сосудов головного мозга и многочисленные кровоизлияния. Casier и Betler (1962) показали, что процент сфингомиелина в фосфолипидах аорты и артерии мозга человека повышаются параллельно степени атеросклероза. Как сообщает Casier и др., после введения животным радиоактивного этилового спирта содержание холестерина в печени повышалось. Таким образом, наряду с другими факторами хроническое отравление алкоголем является одним из весьма существенных этиологических моментов в развитии атеросклероза сосудов головного мозга.
Среди больных церебральным атеросклерозом наблюдался хронический алкоголизм: по данным Kraepelin (1927) —у 47%, по данным В. М. Банщикова — у 51,2%. По наблюдениям Г. М. Энтина (1963), 34,6% больных алкоголизмом мужчин страдали одновременно и атеросклерозом мозга, а среди всех лиц с заболеваниями сосудов хронический алкоголизм встречался в 20,6% случаев.
Обстоятельно изучив этот вопрос, В. М. Банщиков (1967) с сотрудниками пришли к выводу, что если на основании современных весьма противоречивых данных литературы нельзя окончательно ответить на вопрос, предрасполагает ли алкоголизм к атеросклерозу, то, повидимому, установлено, что если эти два заболевания все же сочетаются, то оба они протекают неблагоприятно. Это заставляет предположить, отмечает В. М. Банщиков, что в механизме неблагоприятного течения церебрального атеросклероза при сочетании его с алкоголизмом большую роль играет индивидуальная чувствительность обменных систем мозговых сосудов к алкоголю. В. М. Банщиков справедливо подчеркивает, что следует учитывать влияние алкоголя не только на процессы обмена белков, холестерина, но и не менее важное функциональное действие его на сосуды. В. М. Банщиковым еще в ранних его работах (1928) было показано, что даже малые дозы алкоголя вызывают длительное функциональное изменение сосудов. По В. М. Банщикову, алкоголь воздействует на разные звенья патогенеза церебрального атеросклероза. Касаясь атеросклеротических психозов, возникающих у больных, которые страдают алкоголизмом и церебральным атеросклерозом, В. М. Банщиков подчеркивает, что они отличаются бурным течением и сравнительно быстро приводят к возникновению стойкого психического дефекта и полной инвалидизации.
Исследование более 2000 человек, страдающих хроническим алкоголизмом, позволило нам сделать вывод, что процент сосудистых нарушений у них увеличивался с возрастом: до 30 лет нарушения сосудов отмечены у 2% больных, от 30 до 35 лет — у 3%, от 36 до 45 — у 15%, от 50 до 55 лет — у 25%, от 56 до 59 лет —у 39%. У 18—20% больных хроническим алкоголизмом наблюдалось повышение артериального давления, которое вначале имело транзиторный характер, а затем было стационарным.
Большинство больных алкоголизмом после отнятия у них алкоголя испытывают неприятные субъективные ощущения в области сердца, головные боли, головокружение, повышенную утомляемость. У больных алкоголизмом, страдающих ожирением I и II степени, эти явления более резко выражены, чем у лиц с пониженным питанием. Обычно такие больные страдают одышкой, расширением сердца, приглушением его тонов, акцентом на втором тоне аорты. Отмечается ригидность видимых артерий, расширение и уплотнение аорты. Только у небольшого числа молодых людей, страдающих алкоголизмом, можно обнаружить порок сердца. Это объясняется тем, что алкоголь так вредно влияет на этих больных, что они или сами вынуждены бросить пить или умирают от пьянства в молодом возрасте. «Человеку столько лет, сколько лет его артериям»,— гласит один из афоризмов. Преждевременная изношенность сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем у больных алкоголизмом приводит к преждевременному одряхлению.
Изученных нами больных хроническим алкоголизмом с атеросклерозом сосудов мозга можно разбить на три группы.
а) Больные с начальной стадией атеросклероза, которая характеризуется явлениями эмоциональной неустойчивости, ослаблением памяти, лабильностью вазомоторов, повышенным или пониженным артериальным давлением, повышенной физической и психической истощаемостью с незначительно выраженными органическими изменениями в центральной нервной системе и сосудах. Сосуды сетчатки глазного дна становятся узкими, извилистыми.
б) Больные со средней степенью атеросклероза. Это вяло текущая форма без заметных симптомов, но уже с более выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов глазного дна, в некоторой степени отражающими состояние сосудов головного мозга. Поражаются также сосуды сердца, аорта. Психические нарушения при этом более характерны для хронического алкоголизма; лабильность эмоциональной сферы, слабодушие, а нередко и благодушие, у некоторых больных повышенное настроение, так называемый алкогольный юмор, веселая беззаботность, поверхностное мышление, снижение круга интересов, повышенная физическая и психическая утомляемость, отсутствие каких-либо жалоб или жалобы на головную боль, головокружение, ослабление памяти. Иногда больные жаловались на пониженное настроение с элементами тревоги, они были легко психически возбудимы, раздражительны. Однако у подавляющего числа наблюдавшихся нами больных не отмечалось вязкости мышления, некоторой однотонности и психической неповоротливости, свойственных больным атеросклерозом сосудов головного мозга. У большинства больных имелась интолерантность к алкоголю, амнестическая форма опьянения со склонностью к агрессивности и более тяжелая форма абстинентного синдрома. В период воздержания от алкоголя психические изменения имеют тенденцию к обратному развитию.
в) Больные со злокачественной, галопирующей, формой атеросклероза, характеризующейся алкогольной и органической симптоматикой. Нередко после алкогольных абузусов возникает или обширный мозговой инсульт, или инфаркт миокарда. В ряде случаев атеросклеротический процесс проявляется расстройством памяти, акалькулией, аграфией, агнозией, расстройством чувства времени, резким интеллектуальным снижением, слабодушием, головными болями, головокружением, неопрятностью. Двигательных расстройств обычно не наблюдалось. Трудоспособность утрачивается. Такие лица нуждаются в постороннем уходе. Прогрессирующее течение заканчивается летально.
При обострении хронического алкоголизма у больных атеросклерозом сосудов головного мозга нередко отмечаются слуховые галлюцинации, бред преследования или ревности. При изучении 35 случаев хронического алкогольного галлюциноза у двух больных нами было отмечена роль атеросклероза сосудов мозга в патогенезе этого состояния.
У больных, страдающих церебральным атеросклерозом и начавших впоследствии злоупотреблять алкоголем, наблюдалось значительное утяжеление картины заболевания вплоть до полной утраты трудоспособности. Алкоголизм в таких случаях имеет злокачественное течение: в более короткие сроки развивается интолерантность к алкоголю, амнестическая форма опьянения, чаще возникают алкогольные психозы с тенденцией к затяжному течению.
Лечение алкоголизма в таких случаях должно сочетаться с лечением атеросклероза сосудов головного мозга. Мы успешно лечили таких больных диоспонином, лечебным сном, внутримышечными введениями биохинола. Обнадеживающие результаты получены при назначении антикоагулянтов, например гепарина. Показана массивная витаминотерапия с обращением особого внимания на витамины А, Е, В6. Лечебное питание, нормальный режим, воздержание от алкоголя — все это показано при лечении больных, страдающих сравнительно нетяжелым атеросклерозом.
